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利用申込書

お申し込みの際には、以下のものをご持参ください。

  1. 入所申込書①.②.③(下記PDF)
  2. 介護保険被保険者証の写し
  3. 直近3か月のサービス利用票の写し(3か月以上、介護保険サービス未利用者の在宅サービスをご利用の方は、担当の居宅介護支援専門員にご相談ください。その他の方や施設、病院にいる方に関しては提出の必要はありません。)
  4. 認定調査票の写し(市町村役場の介護保険関係を取り扱う窓口にて、情報提供申請書を提出してお取り寄せください。その際、介護保険被保険者証の被保険者番号が必要となります。)
  5. 日常生活動作について・精神状態について(下記PDF)
  6. 個人情報使用同意書(下記PDF)

入所申込書①

入所申込書②

入所申込書③

日常生活動作について・精神状態について

個人情報使用同意書

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