お申し込みの際には、以下のものをご持参ください。

1. 入所申込書（下記PDF）
2. 介護保険被保険者証の写し
3. 直近3か月のサービス利用票の写し（3か月以上、介護保険サービス未利用者の在宅サービスをご利用の方は、担当の居宅介護支援専門員にご相談ください。その他の方や施設、病院にいる方に関しては提出の必要はありません。）
4. 認定調査票の写し（市町村役場の介護保険関係を取り扱う窓口にて、情報提供申請書を提出してお取り寄せください。その際、介護保険被保険者証の被保険者番号が必要となります。）
5. 日常生活動作について・精神状態について（下記PDF）
6. 個人情報使用同意書（下記PDF）

入所申込書

日常生活動作について・精神状態について

個人情報使用同意書

入所関係書類一式ダウンロード(zipファイル形式)